soap病历包括哪些内容(soap病历全称)

简述SOAP中四个字母分别代表的含义

S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；

O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；

A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；

P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

扩展资料

SOAP的由来：

早在上个世纪，美国人Lawrence Weed提出了一种组织康复治疗记录的系统，称为问题导向的康复治疗记录（problem-oriented medical record, POMR），SOAP是这个系统中的一部分。

SOAP作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。随着我国康复治疗专业执业人员水平的不断提高，掌握SOAP的基本书写方式无疑十分重要。

参考资料来源：百度百科-SOAP （SOAP病历）

业药师考试药学综合知识点：药学服务的含义

导语：药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。那么目标及基本要素等相关内容呢?我们一起来看看吧。

一 药学服务的含义

药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。

1药学服务的目标：以患者为中心的药学服务，就是要求药师把自己的全部活动建立在患者为中心的基础上，主动服务，关心或关怀，保障患者用药的安全、有效、经济和适宜，实现最大程度改善和提高患者身心健康的目标。

2药学服务的基本要素：

药学服务的最基本要素：“与药物有关”的“服务”

⑴ 以提供信息和知识的形式满足公众某种特殊需要。药学服务中的“服务”，不同于一般的仅限于行为上的功能，它包含的是一个群体(药师)对另一个群体(患者)的关怀和责任。

⑵ 涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者。

⑶ 监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。因此，药学服务具有很强的社会属性。

⑷药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药。

二 实施药学服务的背景

1人类疾病谱的变化以及人们对提高生命质量的期望是实施药学服务的前提

2社会公众对药学服务的迫切需求是实施药学服务的基础

3药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础

4药品分类管理制度的建立为实施药学服务奠定了重要的制度保障

5药师素质的提高与队伍的'壮大为实施药学服务提供了重要的技术保障

三 从事药学服务应具备的素质

信息沟通能力是开展药学服务工作的关键。药师与患者之间的良好沟通，是建立和保持药患关系、审核药物相关问题和治疗方案、监测药物疗效以及开展患者健康教育的基础

一 沟通

1沟通的意义

⑴使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全 性，减少药疗事故的发生。同时，药师从中可获取患者的信息、问题。

⑵可通过药师科学、专业、严谨、耐心的回答，解决患者在药物治疗过程中的问题。

⑶ 伴随着沟通的深入、交往频率的增加，药师和患者的情感和联系加强，药师的服务更 贴近患者，患者对治疗的满意度增加。

⑷可确立药师的价值感，树立药师形象，提高公众对药师的认知度。

2.沟通的技巧

(1)认真聆听聆听 既表达尊重和礼节，同时也表示关注和重视的程度，体现药师的素质。药师要仔细听取并分析患者表述的内容和意思，不要轻易打断对方的谈话，以免影响说话者的思路和内容的连贯性。

(2)注意语言的表达 要求药师在与患者沟通时注意多使用服务用语和通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语，谈话时尽量使用短句子，以便于患者理解和领会。使用开放式的提问方式，比如“关于这种药大夫都跟你说了什么?”而不是封闭式的提问(用“是”、“不是”或简单一句话就可以答复的问题)：“大夫告诉你怎么用药了吗?”开放式的提问可以使约师从患者那里获得更多、更详细的信息内容。

(3)注意非语言的运用 与患者交谈时，眼睛要始终注视着对方，注意观察对方的表情变化，从中判断其对谈话的理解和接受程度。

(4)注意掌握时间 与患者的谈话时间不宜过长，提供的信息也不宜过多，过多的信息不利于患者掌握，反而会成为沟通的障碍。解决的办法是，事先准备好一些宣传资料，咨询时发给患者，这样既可以节省谈话时间，也方便患者认真阅读、充分了解。

(5)关注特殊人群 对特殊人群，如婴幼儿、老年人、少数民族和国外来宾等，需要特别详细提示服用药品的方法。对老年人应反复交代药品的用法、禁忌证和注意事项，直至其完全明白;宜选择每日仅服药1～2次的品种，书面写清楚用法并交代清晰。对少数民族患者和国外来宾尽量注明少数民族语言或英语、法语、日语等，同时注意各民族的生活习惯，选择适合他们服用的药品。

(二)药历书写

1药历的作用

书写药历(medication history)是药师进行规范化药学服务的具体体现。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历要客观真实地记录药师实际工作的具体内容，咨询的重点及相关因素。此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂，不用判断性的语句。

药历的作用在于保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。

2药历的主要内容

药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。药历由药师填写，作为动态、连续、客观、全程掌握用药情况的记录，内容包括其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告。

3药历的格式

SOAP药历模式是指患者主诉(subjective)信息，体检(objective)信息，评价(assessment)和提出治疗方案(plan)模式;TITRS药历模式指主题(title)，诊疗的介绍(introduction)，正文部分(text)， 提出建议(recommendation)和签字(signature)模式。

2006年初，中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历的书写原则与推荐格式，具体如下。

(1)基本情况包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。

(2)病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。

(3)用药记录药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时问、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。

(4)用药评价用药问题与指导、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。

(三)投诉应对

1.投诉的类型

(1)服务态度和质量

药房调剂服务质量的优劣直接影响着药物治疗的安全性和有效性，影响着患者的心情。目前我国大多数医疗机构、药店中药师的服务态度仍不尽如人意，服务质量和专业水平尚有待提高。

(2)药品数量 此类投诉占相当的比例。药师通过加强核对可减少此类投诉。

(3)药品质量 投诉往往由于患者取药后发现与过去用的药外观上有差异，从而怀疑药品的质量存在问题。对确属药品质量有问题的，应立即予以退换。对包装改变或更换品牌等导致患者疑问的，应耐心细致地予以解释，使患者恢复对药物治疗的信心。

(4)退药 患者由于各种原因认为药品不适合自己使用。要求退药投诉的原因比较复杂，既有患者方面的，也有医院和医师方面的。有证据显示，由于医师对药物的作用、不良反应、适应证、禁忌证、规格、剂量、用法等信息不够了解，从而处方不当，造成此类投诉越来越多。因此对投诉应依据相关退药管理办法处理，既要考虑医院和药店的利益，也应对患者的特殊要求给予充分尊重，同时也应规范医师的处方行为，从根源上减少此类投诉的发生。

(5)用药后发生严重不良反应 对这类投诉应会同临床医师共同应对，原则七应先处理不良反应，减轻对患者的伤害。

(6)价格异议 药品价格是一个较为敏感的问题，医疗单位和药店应严格执行国家药品价格政策。如因招标或国家药品价格调整而涨价，应认真耐心地向患者解释。确因价格或收费有误的，应查明原因并退还多收费用。

2.患者投诉的处理

(I)选择合适的地点 在接待患者投诉时，首先要考虑在何处接待患者。一般的原则是如果投诉即时发生(即刚刚接受服务后便发生投诉)，则应尽快将患者带离现场，以缓和患者的情绪，转移其注意力，不使事件对其他服务对象造成影响。接待患者的地点宜选择办公室、会议室等场所，以有利于谈话和沟通。

(2)选择合适的人员 无论是即时或事后患者的投诉，均不宜由当事人来接待患者。一般陛的投诉，可由当事人的主管或同事接待。事件比较复杂或患者反映的问题比较严重，则应由店长、经理或科主任亲自接待。特别提示：接待投诉的人须有亲和力，要善于沟通，要有一定经验。

(3)接待时的举止行为要点 接待患者投诉时，接待者的举止行为至关重要，心理学家总结出这样一条公式：情感表达=55%动作表情+38%语调+7%语言。接待患者投诉时，接待者的举止行为要点第一是尊重、第二是微笑。

特别提示：接待时，应该向患者让座，先请患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿婴端止。必要时可为患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以缓解患者的情绪，拉近双方的距离。

(4)适当的方式和语言 很多情况下的患者投诉，是患者对服务方的制度、程序或其他制约条件不够了解，以致对服务不满意。在处理这类投诉时，可采用换位思考的方式，要通过适当的语言使患者站在医院、药店或药师的立场上，理解、体谅我们的服务工作，使双方在一个共同的基础上达成谅解。

(5)证据原则(强调有形证据) 对于患者投诉的问题应有确凿的证据，在工作中应当注意保存有形的证据，如处方、清单、病历、药历或电脑存储的相关信息，以应对患者的投诉。

简述soap的主要内容有哪些

SOAP以XML形式提供了一个简单、轻量的用于在分散或分布环境中交换结构化和类型信息的机制。SOAP本身并没有定义任何应用程序语义，如编程

模型或特定语义的实现；实际上它通过提供一个有标准组件的包模型和在模块中编码数据的机制，定义了一个简单的表示应用程序语义的机制。

什么是SOAP?

SOAP（简单对象访问协议）一般指简单对象访问协议（Simple Object Access Protocol）。

简单对象访问协议是交换数据的一种协议规范，是一种轻量的、简单的、基于XML（标准通用标记语言下的一个子集）的协议，它被设计成在WEB上交换结构化的和固化的信息。

SOAP历史：

SOAP是“Simple Object Access Protocol”的缩写。

最新版本SOAP 1.2版在2003年6月24日成为W3C的推荐版本。

SOAP由Dave Winer, Don Box，Bob Atkinson, Mohsen Al-Ghosein于1998年设计，当时只作为一种对象访问协议。SOAP规范由 万维网联盟的 XML工作组维护。